Det er som at træde ind i en gotisk domkirke: Der er så mange nicher og forsiringer, at det er umuligt at overskue helheden. Ser man til den ene side, er der en detalje, der umiddelbart forekommer fornuftig. Men ser man til den anden, må man undrende spørge sig selv, hvad det er for et problem, som ophavsmændene her vil løse, og hvordan de forestiller sig, at løsningen vil virke.
Der er imidlertid et overordnet problem i aftalen om sundhedsreformen, som regeringen præsenterede i denne uge. Det er dens mangel på repræsentativt folkestyre. Det ligger ikke kun i nedlæggelsen af regionerne, men i lige så høj grad i det, man vil sætte i stedet for de folkevalgte regionsråd. Det sidste er væsentligt, for ingen kan hævde, at regionsrådene på noget tidspunkt blev en hjørnesten i dansk folkestyre. Men de var trods alt bedre end den konstruktion, der nu er aftalt.
Det demokratiske underskud kommer frem på flere måder. Der er tre niveauer i det nye sundhedsvæsen: Det nationale med Sundhedsvæsen Danmark. Det regionale med de fem sundhedsforvaltninger. Det decentrale med 21 sundhedsfællesskaber bygget op omkring akutsygehusene. Alle organerne får bestyrelser eller noget, der ligner bestyrelser.
Her er der gennemgående problemer. Bestyrelsernes sammensætning er baseret på en blanding af ministeriel eller kommunal udpegning og repræsentation af forskellige interesser. Hvordan den præcise balance bliver, varierer fra niveau til niveau. Sundhedsvæsen Danmark får således en bestyrelse bestående af formændene for de fem sundhedsforvaltninger, mens de sidste medlemmer efter indkøringsperioden skal udpeges af regeringen. Derudover får en blanding af patientrepræsentanter og uspecificerede, men forudsætningsvis kyndige, notabler sæde i bestyrelsen. Modellen går igen på det regionale niveau med den forskel, at der nu kommer repræsentanter for kommunerne ind i bestyrelsen.
De 21 sundhedsfællesskaber får en toleddet ledelse: Det faglige led skal bestå af embedsmænd fra kommunerne, en blanding af sundhedsfaglig og administrativ repræsentation fra sygehusene og repræsentanter for de praktiserende læger. Det politiske led kommer til at ligne det faglige til forveksling, når man bortser fra, at borgmesteren og en kommunalpolitiker mere fra hver af de deltagende kommuner får sæde i organet, som ikke hedder bestyrelse. I det ligger i høj grad, at organets kompetence ikke ligefrem er beskrevet i præcise ord.
Sammenlignet med regeringens oprindelige reformudspil er det repræsentative demokrati styrket. Det er nu aftalt, at der skal være direkte valgte patient- og pårørenderåd i de 21 sundhedsfællesskaber. Det er i og for sig noget, vi kender. Fra gammel tid i Folkekirkens menighedsråd, fra nyere tid i form af skolebestyrelser og ældreråd. Så meget desto mere kan det undre, at man nu vil overføre modellen til sundhedsvæsenet. For vi ved til overflod, at denne form for brugerdemokrati enten skranter (Folkekirken) eller aldrig fik fodfæste (skoler og ældresektor). Det er med andre ord at stikke borgerne blår i øjnene, når regeringen og Dansk Folkeparti som svar på kritikken af det første udspil foregøgler, at patient- og pårørenderåd vil rette op på det demokratiske underskud i det nye sundhedsvæsen.
Nogle vil sikkert indvende, at bekymringen for den demokratiske forankring af ledelse og styring af sundhedsvæsenet er formelt principrytteri af værste skuffe. Det får så være. Sagen er imidlertid, at konsekvenserne af den model, som aftalen bygger på, er uheldsvarslende.
Den indebærer for det første, at man med stor sandsynlighed indfører en form for embedsmandstyre, for så vidt som embedsmænd af mange slags får centrale positioner på alle niveauer i det nye system. Den indebærer for det andet et stærkt element af partsstyre og korporatisme, for så vidt som patient- og standsinteresser får sæde i de øverste ledelsesorganer. Den indebærer for det tredje centralisering af magten over sundhedsvæsenet, for så vidt som kompetencerne på regerings- og styrelsesniveau bliver meget stærke. Det er i den sammenhæng værd at notere, at Sundhedsvæsen Danmark ligner en blanding af et statsligt aktieselskab (a la gamle DONG) og en ministeriel styrelse. For det fjerde er det slående, at fremtidens sundhedsvæsen skal underlægges en national sundhedsplan, som sundhedsministeren fremlægger for Folketinget.
Der er et 1970er-touch over det og, undskyld mig, en bismag af det hedengangne DDR. Det sidste vil sammen med mange andre ting med stor sikkerhed trække et utal af konkrete og driftsmæssige problemer op på sundhedsministerens skrivebord og ind i Folketinget. Og det vil igen skade effektiviteten og forvride prioriteringsprocessen på en måde, så man hurtigt vil savne den repræsentativt demokratiske styringsmodel, som det gamle, liberale selvstyreparti Venstre nu er parat til at lægge i graven til fordel for noget, der ligner statslig planøkonomi.
Jørgen Grønnegård Christensen er professor emeritus ved Institut for Statskundskab på Aarhus Universitet.
Læs også Henrik Dørges artikel om den geografiske ulighed i sundhedsvæsenet: »Postnummerproblematikken«
